放射防护规章制度（全文完整）

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　放射防护规章制度

　为了贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定如下制度：

　一、放射防护管理组织和工作内容

　1.放射防护管理组织

　成立医院放射防护管理工作小组：由分管院领导、分管医疗的院领导、预防保健科、医务科、医疗器械科、保卫科及有关科室负责人组成。

　2.工作内容

　(1)制定并落实放射诊疗安全防护管理制度；

　(2)配合相关部门做好放射诊疗设备的性能检测以及防护监测工作；

　(3)安排放射工作人员参加职业健康体检及个人剂量监测；

　(4)安排放射工作人员接受放射防护知识及相关法律法规知识培训；

　(5)制定放射事件应急预案并组织演练；

　(6)记录发生的放射事件并负责报告卫生行政部门。

　二、放射工作档案管理制度

　1.省/市有关放射工作的文件由预防保健科统一保管。

　2.省/市卫生监所对我院的现场检查笔录及卫生监督意见书由预防保健科统一保管。

　3.省劳动卫生职业病防治研究所、市疾病预防控制中心对我院放射疗诊设备的性能检测以及防护监测报告、新建改建扩建放射诊疗建设项目的职业病危害放射防护预评价及控制效果评价报告等由预防保健科统一保管。

　4.我院放射工作人员的职业健康体检结果、个人剂量监测结果、放射防护知识及相关法律法规知识培训合格证、放射工作人员证以及个人疗养情况等由预防保健科统一保管。

　三、放射防护知识及相关法律法规知识培训制度

　1.放射工作人员上岗前，及时安排其接受放射防护知识及相关法律法规知识培训，办理《放射工作人员证》。

　2.放射工作人员每 2 年必须接受放射防护知识及相关法律法规知识培训。

　四、放射防护用品使用及保管制度

　1.放射工作人员和从事介入诊疗工作的医护人员在工作期间必须佩带个人剂量计、作好工作人员及患者的个人防护。

　2.不管有多少工作人员进入放射治疗机房（包括加速器机房、后装机机房），必须随身携带不少于 2 台个人剂量报警仪。

　3.从事介入疗诊工作的医护人员在机房内工作时必须使用个人放射防护用品。

　4.从事放射检查或治疗时尽可能不留防护人员在患者身边，若必须留陪护人员，必须配备个人放射防护用品供陪护人员使用。

　5.放射防护用品如有损坏必须及时更换。

　6.个人防护用品以悬挂方式存放，不能以折叠方式存放。

　五、放射工作人员疗休养制度

　对符合以下条件的放射工作人员和从事介入诊疗工作的医护人员，每年安排 2 周的健康疗养，所需费用由医院负责：

　1.已从事放射工作和从事介入诊疗工作满 20 年者；

　2.持有《放射工作人员证》的在岗职工。

　六、辐射危害告示制度

　所有使用、储存放射性同位素和射线装置的场所应按照规定设置安全和防护设施以及放射性标志。

　3.辐射安全和防护管理制度

　一、实行分管院长、预防保健科科长、科主任三级负责制，分级管理，放射防护安全防护责任到人。

　二、放射工作人员应遵照国家有关放射防护卫生标准的规定采取必要的防护措施，正确进行 X 线检查的操作，并利用屏蔽防护、距离防护原则，加强自我防护。对患者进行诊治时应控制照射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射，有特殊需要时加铅橡皮防护。

　三、放射性同位素购买、使用与射线装置的建设、使用及工作场所的安全防护，须经卫生厅及环境保护部门审批验收，获得《放射诊疗许可证》及《辐射安全许可证》后方可购买、使用、运行。

　四、放射工作场所、放射性设备贮存场所必须设置放射性标志牌和必要的防护安全链琐、报警装置等防护装备。室外工作必须划出安全防护区域，设置危险标志。

　五、放射工作人员须进行就业前体检和定期体检，并建立健康档案；定期接受个人剂量监测、防护知识培训及相关法规学习，经考核合格后，方可上岗。

　六、加强放射源贮存场所以及工作场所的安全保卫工作。定期检查，防止放射源丢失、被盗。存有可移动Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类放射源的贮存场所应当做到双人双锁，以及采取防火、防水、防盗、防丢失、防破坏、防射线泄漏等安全措施，并应当安排专人每天 24 小时值守或者电视监控并加装报警装置。放射源应单独存放，不得与易燃、易爆、腐蚀性物品等一起存放，并指定专人保管。贮存、领取、使用、归还放射源时，应当进行登记、检查，做到账物相符。

　七、放射源的购进与退回应严格按照国家规范要求办理，并且加强放射源运输途中的安全保卫工作，严防途中发生交通事故或者发生放射源丢失、被盗、被抢等辐射事故。

　八、一经发现放射源丢失、被盗、被抢或发生其他辐射事故时，当事人应立即报告预防保健科，预防保健科报告院领导并及时报告环保、公安、卫生等部门，同时院领导启动本院的辐射事故应急预案，将辐射危害降到最低限度。

　YL-114-04.放射工作人员职业健康管理制度

　为了贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的健康，制订本制度。

　一、本院放射工作人员的范围包括从事有关放射诊疗活动受到辐射照射的人员。

　二、预防保健科负责本院放射工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康检查档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。

　三、放射工作人员必须是正规学校毕业的专业技术人员。人事科对新录用或调入的拟从事放射诊疗的人员必须依据有资质的体检机构出具的上岗前体检报告，符合《放射工作人员健康标准》的才可以录用。

　四、放射工作人员上岗前，医院应为其配备个人剂量计，并及时安排其前往卫生监督主管部门接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，办理《放射工作人员证》。

　五、放射工作人员每年到赣州市疾病控制中心进行一次职业健康检查。收到检查结果后由预防保健科在 7 日内如实告知各相关科室负责人。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时向院领导汇报，调整工作岗位；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。

　六、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，每3 个月检测一次。对于个人剂量高于年剂量限值的 1/10 时，必须由预防保健科查明原因，告知本人并采取相应措施。

　七、放射工作人员每 2 年必须接受放射防护和有关法律知识培训。

　八、对怀孕或在哺期间的妇女，不得安排放射工作。

　九、放射工作人员在职业健康检查、个人剂量监测、放射防护培训中形成的档案，由预防保健科统一保管。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。

　放射工作人员个人剂量监测制度

　一、本院所有从事或涉及放射工作的个人，必须接受个人剂量监测，建立个人剂量监测档案。

　二、放射工作人员工作期间必须佩戴由赣州市疾病控制中心发放的个人剂量计。

　三、放射工作人员个人剂量监测工作的实施由赣州市疾病控制中心负责。收到监测结果后由预防保健科在 7 日内如实告知各相关科室负责人。

　四、放射工作人员的受照剂量高于年剂量限值的 1/10 时，应开展摄入量监测。

　五、放射工作人员的受照剂量高于年剂量限值的 3/10 时，应查明原因，并采取改进措施。

　六、放射工作人员的受照剂量高于年剂量限值时，除执行第五条规定外，还应对受照人员的器官剂量和全身剂量进行估算。

　放射药品管理制度

　一、放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的放射性元素制剂或其标记药物。

　二、使用放射性药品必须配备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。非专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。

　三、使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关、规定。

　四、医院必须获得《放射性药品使用许可证》并按期申请审核换证。

　五、使用单位必须对使用的放射性药品进行临床质量检验，收集不良反应等，并定期向上级主管部门报告。

　六、放射性药品使用后的废物(包括病人排泄物)，必须按国家有关规定妥善处置。

　七、放射性药品存放地点必须根据其放射性剂量，置于相适应的防护装置内，以确保对人和环境无影响。

　八、放射性药品的销毁，必须按国家有关规定妥善处理，使其放射性比度达到国家允许标准。

　九、对违反《放射性药品管理办法》的单位和个人，由上级主管部门按照《药品管理法》和有关法规的规定处罚。

　放射诊疗质量保证制度

　一、加强组织领导，医院放射防护管理工作小组负责放射诊疗工作的质量保证和防护工作，办公室设在预防保健科，并配备专职的管理人员，其主要职责是：

　1．组织制定并落实放射诊疗质量和防护管理制度；

　2．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

　3．组织医院放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识等培训和健康检查；

　4．制定放射事件应急预案并组织演练；

　5．记录医院发生的放射事件并及时报告上级主管部门。

　二、加强对放射诊疗设备的质量检测和安全检测。

　1．对于新安装、维修或更换重要部件后的设备，由医疗器械科负责申请质量和安全检测，合格后方能启用；

　2．定期进行放射诊疗设备稳定性检测、校正和维护保养，原则上每年至少进行一次状态检测；

　3．由专人负责定期检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；

　4．保证放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，符合国家有关标准与要求；

　5．不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。

　三、定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

　1．放射性同位素不与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存；储存场所采取有效的防泄漏等措施，并安装报警装置。

　2．放射性同位素储存场所实行双人双锁管理，做到交接严格、检查及时、账目清楚、账物相符、记录资料完整。

　四、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。

　五、在实施放射诊断检查前对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。

　六、实施检查应当遵守下列规定：

　1．严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；

　2．不得将核素显像检查和 X 射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；

　3．对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或 X 射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后 8 至 15 周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

　4．应当尽量以胸部 X 射线摄影代替胸部荧光透视检查；

　5．实施放射性药物给药和 X 射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

　七、对患者实施放射治疗前，先进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握放射治疗的适应症。对确需进行放射治疗的，应当制定科学的治疗计划，并按照下列要求实施：

　1．对体外远距离放射治疗，放射诊疗工作人员在进入治疗室前，先检查操作控制台的源位显示，确认放射线束或放射源处于关闭位时，方可进入；

　2．对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得徒手操作；对接受敷贴治疗的患者采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失；

　3．在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查，确认植入部位和放射性籽粒的数量；

　4．治疗过程中，治疗现场至少应有 2 名放射诊疗工作人员，并密切注视治疗装置的显示及患者情况，及时解决治疗中出现的问题，严禁其他无关人员进入治疗场所；

　5．放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射，不得擅自修改治疗计划；

　6．放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应当及时采取补救措施并向本科室负责人和预防保健科报告。

　八、遵守相应的操作规范、规程，防止放射性同位素污染人体、设备、工作场所和环境；按照有关标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。

　九、核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物单独收集，与其他废物、废液分开存放，按照国家有关规定处理。

　十、严格执行《赣南医学院第一附属医院突发性核事故与辐射事故应急预案》，发生放射事件后应当立即采取有效应急救援和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。

　十一、发生下列放射事件情形之一的，及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告上级主管部门：

　1．诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量 50%以上的；

　2．放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量 25%以上的；

　3．人员误照或误用放射性药物的；

　4．放射性同位素丢失、被盗和污染的；

　5．设备故障或人为失误引起的其他放射事件。

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