近几年，新药“纳保”速度明显加快。这为创新药迅速打开市场空间的同时，也让部分创新药企产生了一个错误认知——只要带着“新靶点新机制”“一类新药”等光环，就一定能顺利进入医保或商保的支付体系。
对此，从国家医保局到商保相关机构，近日均给出了否定答复。
围绕即将启动的2026年“国谈”工作，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇近日在相关解读活动上，针对部分企业认为“有新药、一类药、罕见病用药这样的标签就一定能进医保”这一误解，提出“要理性看待创新”“核心要看临床价值”。在他看来，目前，同领域、同靶点的同质化竞争十分激烈。还有一些创新药瞄准了全新靶点，但其疗效提升尚难定论。
“希望企业可以站在支付方的立场上换位思考，基本医保聚焦基本保障，商保要遵循产品可持续原则，因此药品要具备明确的保障合理性，才能通过评审。”黄心宇说。
对于商保而言，药品是否新、是否独家，也均非“纳保”的“直通凭证”。
“创新药械纳入商业医疗险保障范围时，首要考虑的是其是否符合保险基本原理，这是创新药械进入商保保障体系的核心底线要求。”《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称“白皮书”）中提到。该白皮书由中再寿险和镁信健康联合编写，21日在上海发布。
根据白皮书梳理的最新行业数据：2025年创新药市场销售规模预计达1950亿元，其中基本医保作为国内创新药械支付的主要来源，支出金额约905亿元。2025年商业健康险对创新药械支付规模则达152亿元，同比增长23%，在国内创新药械支付中占比较去年（7.7%）略增，达到7.8%。当年，中国商业健康险保费收入为9973亿元。
具体来说，医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险，以及百万医疗险等个人医疗险）支付规模82亿元，占比54%，是商业健康险中的第一大支付支柱；其中，个人医疗险的支付规模同比增幅达到40%，成为医疗保险中最主要的贡献力量。
伴随创新药械商保支付规模快速扩容，白皮书同时提出警示，保险行业目前看到的赔付数据只是露出水面的冰山一角，需要加强对藏在水面下更为庞大的医疗费用增长趋势和结构性变化的风险预判和风控准备。
这就需要改变医疗险产品在特药目录管理中的一些粗放式做法。
白皮书认为，目前，商保对创新药械的纳入，存在一定的“上市即保”现象。
所谓“上市即保”，更确切地来说，是指医疗险市场上，“药监部门批准一款新药，便将其纳入保障范围”的被动跟随模式。在这种管理方式下，保险产品对市场的响应速度虽然得到提升，但在长期风险控制、医疗滥用防范等方面，仍存在隐患与挑战。
近年来，医疗险市场的内卷式竞争，一定程度上加剧了该现象的发生。
要想真正改变“上市即保”的粗放式管理做法，白皮书认为，就需要建立一套符合商业保险原理的药械准入的评价体系。
相比于医药产业内更熟悉的“创新药械”，白皮书从保险行业的保障逻辑和统计口径出发，给出了“特殊药械”的定义，即针对治疗恶性肿瘤、罕见病、严重慢性病等对生命造成严重威胁的重大疾病，临床疗效明确（是患者治疗的关键手段，对挽救患者生命、改善病情具有重要作用）、价格昂贵、基本医保报销不足、供应渠道特殊的处方药品或器械。
也就是说，商保应该承保的特殊药械，不仅包含“创新药械”，还包含了已不再处于创新阶段、但消费者感知高、医疗需求高，可以满足人民对大病治疗需求的其他高值药械。
即便是对于创新药械，白皮书认为，商保对于创新药械的准入考量，也与基本医保不同。
白皮书解释称，基本医保遵循“以收定支”原则，而商保则是“以支定收”，根据预估的风险赔付成本来确定保费水平，可根据不同的药械范围进行浮动，可以有差异性，其核心不是基金总量约束，而是追求保障范围与客群需求的适配程度。
新一轮“国谈”商保创新药目录的申报工作即将启动，一些商保人士近日也对第一财经提出呼吁，建议商保创新药目录谈判需要将更多目光放在药品“适保性”上，采取更加多维的评价指标，而非简单套用基本医保目录谈判中的药物经济学等指标，只是在阈值松紧上作出改变。
除了国家医保局牵头，每年一度开展的商保创新药目录调整工作外，第一财经了解到，当前保险行业自身也正在探索推进商业医疗险标准条款、药品保障支付清单等基础设施建设。
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吴斯旻
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