汕尾市医疗保险住院零星报销申请表【优秀范文】
下面是小编为大家整理的汕尾市医疗保险住院零星报销申请表【优秀范文】,供大家参考。
汕尾市医疗保险住院零星报销申请表
收件时间:
年
月
日 姓名
性别
人员类别 职工/居民
单位名称
身份证 号码
家庭住址
患者联系电话 固定电话
手机号码
医院名称
住院号
住院时间
年
月
日至 年
月
日 疾病诊断
发票 张数
本年度 报销次数
申请人 承诺
本人承诺提交的报销资料真实准确,未在其它机构享受过医疗待遇,如有隐瞒或欺骗,愿意承担法律责任。
申请人
患者签名(指模):
代办人签名(指模):
代办人身份证号码:
代办人与患者关系:
代办人联系电话:
年
月
日 收单人(初核人)签名:
复核人签名:
备注
注:收款账户必须为本人银行账户,如有特殊情况请提供直系亲属银行账户,并
签署个人承诺书。
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