虚假安全评价报告认定情形、安全评价机构自查表、法定项目报告自查表、相关情况表、检查计划（精选文档）
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附件 1
虚假安全评价报告认定情形
一、周边环境与评价期间实际情况不符，且不符合安全生产法律法规、标准规范，故意隐瞒的。
二、主要建（构）筑物与评价期间实际严重不符，主要生产装置、储存设施、建（构）筑物之间的距离不符合有关标准的规定，故意隐瞒且影响评价结论的。
三、对企业提供的资料及第三方出具的技术服务报告或者结论进行伪造、篡改的。
四、故意隐瞒企业的重大事故隐患及整改落实情况，影响评价结论的。
五、企业未建立安全生产责任制及安全管理制度，隐患排查记录严重缺失，企业主要负责人及专职安全生产管理人员专业或者职称不符合要求的，故意隐瞒且影响评价结论的。
六、存在不符合行业安全生产许可证实施办法规定的安全生产条件项，故意隐瞒且影响评价结论的。
七、存在行业重大事故隐患判定标准中列举的重大事故隐患, 未消除或者采取的管控措施未经监管部门认可，故意隐瞒且影响评价结论的。
八、故意隐瞒矿山开拓生产系统现状与安全设施设计不符或 者未按照安全设施设计完成工程建设的情况，影响评价结论的。
九、故意隐瞒油气田内部集输管道占压情况，影响评价结论的。
十、陆上石油天然气长输管道存在占压、保护距离不足、人员密集型高后果区未设置全天候视频监控设施，未按要求开展法定检验，故意隐瞒且影响评价结论的。
十二、金属冶炼企业的设备设施明显不符合《炼铁安全规程》《炼钢安全规程》《铝电解安全规程》《高温爆融金属吊运安全规程》《粉尘防爆安全规程》《工业企业煤气安全规程》等规定，故意隐瞒且影响评价结论的。
附件 2
安全评价机构自查表
单位：盖章
填表人员及联系方式：
问题层面 自查情况 资质保持情况 一、行政审批类变更
二、除行政审批外其他影响资质的变更
执业行为 自我评估
从业人员 自查情况
附件 3 安全评价机构法定项目报告自查表
单位：盖章
填表人员及联系方式：
序号 法定评价报告名称 存在问题 整改措施 整改落实时间 责任人
附件 4
安全评价机构相关情况表
单位：盖章
填表人员及联系方式：
机构名称 注册地点 办公地点 执业人员姓名 职务
附件 5
法定项目检查计划
市
区县
项目名称
生产经营单位
安评评价机构
项目负责人
检查时间
附件 6 安全评价项目（报告）专项检查问题表
生产经营单位名称：
联系人及联系方式：
项目名称
项目组组长及 联系方式
安全评价机构
服务时间
执业行为 问题 □无； □未按规定签订技术服务合同； □未按资质证书规定的业务范围开展工作或者租借资质证书、非法挂靠、转包服务项目的； □从业人员出租、出借资格证书； □法定安全评价项目未按规定进行从业告知； □安全评价项目人员是否符合安全评价项目专职安全评价师专业能力配备标准； □安全评价项目组组长不符合条件或未到现场实际地点开展勘验； □安全评价过程控制及现场勘验资料不齐全； □违反有关法规标准规定，更改或者简化安全评价、检测检验程序的； □安全评价报告未按要求网上公开相关信息及现场勘验图像影像； □安全评价项目资料归档不齐全、不及时； □冒用他人名义或者允许他人冒用本人名义在安全评价和原始记录中签名的； □其他：
（详细说明）
安评报告质量问题 □无； □安全评价报告不按导则要求编制； □安全评价报告存在法规标准引用错误、关键危险有害因素漏项、重大危险源辨识错误、对策措施建议与存在问题严重不符等重大疏漏，但尚未造成重大损失的； □其他：
（详细说明）
现场核查报告建议及整改情况
检查人员（签名）：
专家（签字）：
检查时间：
年
月
日
附件 7 专项检查情况汇总表 填报单位：
截止日期：
年
月
日 检查评 价机构 数量 （家次）
检查发 现一般 违法行 为数量 （项）
检查发 现出具 虚假报 告等重 大违法 行为数 量（项）
下达执 法文书 （份）
行政处 罚（次）
罚款 （万元）
责令停 业整顿 （家次）
吊 销 评 价 机 构 资 质 证 书（个）
纳入 “黑名 单” （家）
对采信虚假报告的行政许可依法处理数量（家次）
媒体曝 光（家 次）
填报人：
联系电话：
注：本表实行累计报送，每次统计“截止日期”前的累计汇总情况
附件 8
专项检查处罚详情表
被处罚主体 实施处罚机关 所属行业领域 处罚原因 处罚依据 行政处罚 机构 个人 1 号令*条*款*项 其他 处罚类型 处罚金额（万）
附件 9
典型案例报送要求
典型案例应包括标题、基本案情、处理理由及结果、案例评析、法律适用等要件，确保典型案例格式规范统一。具体而言，典型案例报送可参照如下模板：
【标题】
【基本案情】
详细介绍案件事实等基本情况。
【处理理由及结果】
通过对相关法律、法规的适用，给出案件的处理理由及结果。理由应包括证据采信理由、依据选择理由、决定裁量理由等。
【案件评析】
对典型案例进行评析，明确在类似案件执法中的参考借鉴价值，指出需要完善改进的地方。
【法律适用】
列明适用的相关法律法规的规定及条款。