新冠肺炎疫情防控个人防疫情况申报表（2022年）
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下面是小编为大家整理的新冠肺炎疫情防控个人防疫情况申报表（2022年）,供大家参考。
新冠肺炎疫情防控个人防疫情况申报表
姓
名
性
别
年
龄
身份证号
手机号码
家庭住址
报考前旅居史、健康史及接触史情况
报考前 28 天是否有国外旅居史 是 口 否 口 报考前 28 天是否有港、台旅居史 是 口 否 口 报考前 28 天是否有高、中风险地区旅居史 是 口 否 口 报考前 14 天是否有本土阳性感染者报告市（州）旅居史 是 口 否 口 报考前 14 天是否有省外无本土病例报告市（州）旅居史 是 口 否 口 是否为仍处于康复或隔离期的新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 是 口 否 口 是否为仍处于医学隔离期的密切接触者或次密切接触者 是 口 否 口 是否与阳性感染者同乘交通工具或报考轨迹有交集 是 口 否 口 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 是 口 否 口 密切接触的家属及同事是否有发热等症状 是 口 否 口 密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外旅居史 是 口 否 口 是否接种新冠肺炎疫苗 是 口 否 口 本人报考前 14 天健康状况：健康 口 发热 口 乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口 其它需要说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人（签名）：
日期：
年
月
日