疫情防控调查表
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下面是小编为大家整理的疫情防控调查表,供大家参考。
疫情防控调查表
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暂停时间
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是否有中高风险地区旅居史：
□是
□否 期间身体是否有发热等疑似症状：
□是
□否
途
径
地
情
况
调
查 1、途径地是否发生疫情，是否有确诊或疑似病例，轨迹重合情况？ □是
□否 2、到达地终点是否发生疫情，是否有确诊或疑似病例，轨迹重合情况？ □是
□否 3、是否接触过医学观察、隔离观察的人员，是否有轨迹重合情况？ □是
□否 4、是否接触过中高风险地区人员，是否有轨迹重合情况？ □是
□否 5、同行人员是否是同一活动轨迹？是否有人员聚集场合活动轨迹？ □是
□否 6、本人活动轨迹是否有与疫情重叠场合之轨迹？ □是
□否 7、同行人员健康状况，是否有发热等疑似症状？ □是
□否 8、其他: □是
□否
备
注
说
明 1、人员旅居史一定要如实填报，根据防疫制度，凡是瞒报及虚假谎报的人员，造成疫情外泄，相关人员是要被追诉法律责任的！
2、请本着对自己、对家人、对社会负责任的态度认真填写本表，并主动执行相关防疫制度规定，有任何异常情况及时汇报！
3、本表将存档备案。
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