2022年全市医疗保障工作要点

2022-04-17 16:30:03| 浏览量：次

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20222021年全市医疗保障工作要点

2021年全市医疗保障工作要点

总体要求：坚持以******新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大和***二中、三中、四中、五中***精神，深入学习贯彻******考察安徽重要讲话指示精神，按照市委、市政府和省医疗保障局决策部署，坚持以人民为中心，以贯彻落实《*********国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心，完善制度、健全机制、深化改革、优化服务，不断提升医保治理能力现代化水平，推动全市医疗保障事业高质量持续发展。

一、全面加强党的建设

（一）突出机关政治建设。学懂弄通做实******新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻******考察安徽重要讲话指示精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党***、国务院和省委、省政府及市委、市政府重大决策部署。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。

（二）强化党风廉政建设。深入学习贯彻******纪委五次***精神，强化全市医疗保障系统党风廉政建设工作，开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。扎实推动***巡视反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育，坚决打好整治形式主义官僚主义持久战、攻坚战。

（三）发挥党建引领作用。逐级强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化建设。深入开展党史学习教育，强化公仆意识和为民情怀，切实为群众办实事解难题。推进全市医疗保障系统行风建设，持续改进医保系统工作作风。

二、巩固医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接

（四）完善脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜政策，有效治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。

（五）合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障能力，确保农村低收入人口应保尽保，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。

三、完善公平适度的待遇保障机制

（六）完善基本医疗保障制度。健全完善城镇职工和城乡居民基本医保制度，严格落实医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。

（七）完善职工医保门诊保障机制。根据国家、省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法，建立门诊共济保障机制。按照《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》的有关要求，完善基本医保门诊慢特病管理政策，统一全市基本医疗保险门诊慢特病病种及认定标准，启动慢性病药品配送工程。

（八）健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度，建立职工大病保险制度，健全统一规范的城乡居民医疗救助制度。

四、健全稳健可持续的筹资运行机制

（九）巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，为推动基本医疗保险省级统筹奠定基础。

（十）实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。按照国家、省规定，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。

（十一）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警和约谈机制，定期开展基金运行分析。

五、建立管用高效的医保支付机制

（十二）深入推进医保支付方式改革。坚持总额控制、分类管理的原则，推进以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，做好按疾病诊断相关分组付费（DRG）省级试点。按省局部署，统筹推进基层医疗机构适宜日间病房（床）收治疾病按病种付费，继续推行精神类疾病和安宁疗护按床日付费等多元复合式支付方式。

（十三）加强医保目录管理。做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作，按照省局下达自行增补药品目录，消化年度任务。贯彻落实省局制定的民族药、医疗机构制剂、中药饮片准入管理办法，保障参保人员基本用药需求。

（十四）加强“两定机构”协议管理。学习宣传国家局关于医疗机构和零售药店医保定点管理暂行办法，根据全省医保协议范本，完善我市医保协议范本内容。规范“互联网＋”医保支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。进一步完善医院药店购药“双通道”机制，拓展覆盖范围。

六、保持基金监管高压态势

（十五）开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金安全这个医保工作“生命线”，在全市开展定点医药机构违规违法行为专项治理，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片包保督导、驻点督察、联合交叉互查，继续深挖彻查，保持高压态势。

（十六）推进实施日常监管“全覆盖”。结合医保经办机构现场稽核目标任务，统筹县（区）局、医保经办机构力量和第三方力量，实现辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。采取随机方式，对基金支出排名靠前、投诉举报集中的定点医疗机构按一定比例进行抽查，重点聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）问题，开展专项整治。

（十七）开展存量问题“清零行动”。针对医保局成立以来至2020年12月，经日常检查、飞行检查、联合执法、自查自纠、驻点督察、投诉举报等已发现但未查处完结的问题，开展“清零行动”，建立问题台账，逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，部署开展专项检查。

（十八）完善基金监管长效机制。健全完善医保智能监控系统建设，建立健全大数据筛查、移动稽核和人脸识别，扩大视频监控范围，优化智能审核规则。完善欺诈骗保举报奖励等制度，提高奖励标准，鼓励群众监督。全面建立驻点监督、医保社会监督员、市县交叉互查、移送纪委监委线索查处衔接等制度，切实提高医保基金监管能力。系统宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，部署开展专题集中宣传月活动。

七、协同推进医药服务供给侧改革

（十九）落实药品耗材集中带量采购政策。全面贯彻国家和省集中带量采购制度，做好各批次药品、高值医用耗材集中带量采购和使用扩围落地工作。执行国家和省带量采购药品、耗材的落地及相关政策衔接工作，落实相关配套政策。

（二十）强化医药服务价格管理。落实省局有关医疗服务价格动态调整工作机制，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，做好新当前隐藏内容免费查看增医疗服务价格项目报送和新开展医疗服务价格项目定调价工作，稳妥有序、合理调整公立医疗机构医疗服务价格。按照省局部署，探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革和价格优化。

（二十一）做好药品平台采购和供应保障工作。在省局和省采购平台的指导下，开展市域内公立医疗机构挂网药品目录增补报送工作，做好药品价格和供应异常变动的监测预警。逐步建立并实施市级医药价格和招采信用评价制度。

八、推进长三角医疗保障一体化发展

（二十二）推进长三角医疗保障一体化发展。按照国家局、省局统一部署，以统一医保药品目录为突破口，逐步推进长三角地区药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录统一和医保经办政务服务事项的事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。探索建立长三角地区异地就医费用联审互查工作机制。

九、提升医保精细化管理水平

（二十三）推进“智慧”医保平台建设。全面推进医保信息化平台建设，按照省局统一部署，建立统一、高效的医疗保障信息系统。加强网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制，预防和减少网络安全事件造成的损失和危害。持续推进医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。

（二十四）贯彻执行医保信息业务编码标准。推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用，开展跟踪调研、培训指导和验收评估工作。

（二十五）推进法治机关建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。制定法治宣传教育暨普法责任清单及年度重点普法目录，开展宪法宣传周活动，做好行政复议及行政诉讼工作。

十、优化医疗保障公共服务

（二十六）规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，完善OCR智能审核系统，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续转入，逐步推进转移接续、退休减员等业务下沉。支持商业保险机构经办（承办）医保业务。

（二十七）完善医保异地就医结算制度。探索长三角地区门（急）诊异地就医结算免备案和门诊慢特病跨省异地就医直接结算。扩大异地就医门诊结算试点范围，完善业务协同管理机制，加强异地就医基金监管，推进省内定点药店异地刷卡结算。

（二十八）促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革，持续推进“减证便民”。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，切实提高医保经办服务适老化水平。优化异地就医备案审核管理，推广长三角医保异地线上备案服务，实现全省“小程序”备案服务全覆盖，推进异地直接结算及经办服务“医保一码通”。

（二十九）做好新冠肺炎临时综合保障服务。按照国家统一部署，落实疫情期间特殊保障政策，做好新冠肺炎疫苗经费的保障工作，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要，优化医疗保障经办服务方式，切实做好新冠肺炎患者救治费用医保结算工作。

十一、持续推进医保治理创新

（三十）编制全市“十四五”医疗保障事业发展规划。按照全省“十四五”医疗保障事业发展规划，推动我市“十四五”医保重点课题研究成果运用，高站位、高标准、高质量完成全市“十四五”医疗保障事业发展规划编制工作。

（三十一）加强干部队伍能力建设。以坚定理想信念、增强执政本领、提高科学监管能力为重点，持续开展“医保讲堂”年度培训活动；健全完善干部队伍建设制度，有序推进干部选拔任用和交流轮岗，有计划地选派干部双向锻炼学习。

（三十二）加大医疗保障宣传力度。常态化开展医保政策宣讲工作。加强宣传阵地建设，发挥网站、微信公众号等平台宣传功效，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。健全舆情监测和应对工作机制，规范政务信息报送管理，及时回应社会关切。做好信访维稳、政务公开工作，严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为。

（三十三）加强医疗保障政策研究。深入开展调查研究，建立医保政策评估机制，探索通过购买服务方式，规范和加强与科研机构、医保协会（研究会）等社会组织的合作，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持作用。