2023年度护理质量与安全管理记录册（全文完整）

下面是小编为大家整理的2023年度护理质量与安全管理记录册（全文完整）,供大家参考。

　

　XX 市 市 XX 镇卫生院

　质量与安全管理记录册

　护理质量小组

　XXXX 年度

　科级医疗质量管理小组成员 组长：

　成员：

　科室质控小组职责 1、科级质控小组由分管领导牵头、相关科室负责人以及质控医师等人员组成；各科室负责人是该科室质量主要责任人，分管领导负管理职责； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用

　规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在相关职能科室和分管院长的的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科级质量自查，分析科室医疗质量数据、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，制定整改计划并组织实施。

　科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在分管领导下对所涉及的医疗质量进行管理监督、指导、检 查，开展质量控制； 2、质控小组的活动应至少每个月一次， 每次应认真分析评判本科级质量动态， 总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、 定期组织各级医务人员学习医疗规范、护理常规，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书书写进行检查（病历、处方、申请单、护理文件、报告单），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。

　临床护理组质量与安全管理督查重点内容

　一 、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容 二 、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外 1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，手术病例，危重患者病例，传染病和院感病例为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情况，重点督查以下重点内容。

　（1）诊断 （2）病程记录书写内容作为重点内容督查

　（3）三级医师查房 （4）病情评估管理 （5）医患沟通及知情同意 （6）医嘱质量及合理用药 （7）围手术期管理 （8）手术安全核查及手术风险评估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）

　3.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查 5 份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定。

　4.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反应，输血流程及病程记录中记录情况等内容进行督查。

　5.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三级医师查房制度落实，疑难危重病例讨论，术前讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量）

　6.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次）

　7.科室医疗服务指标分析（每月必查）

　8.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊

　药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理），危急值制度等。

　9.科室每月进行自查的重点内容包括：院感相关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。

　10.科室培训，服务流程，应急管理等情况。

　11.设备与消防安全管理：如设备维护与保养，消防安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。

　 一月份科室质量安全管理小组活动记录 活动日期：

　主持者：

　 记录者：

　参加人员（手签）：

　质量 安全 监测 出院人数

　门诊人数

　平均住院费用

　平均门诊费用

　住院抗菌药物比例

　门诊抗菌药物比例

　平均住院天数

　病床使用率

　指标 术前讨论例数

　Ⅰ类切口甲级愈合率

　疑难危重病例讨论数

　危急值报告处理率

　院感例数

　法定传染病报告率

　存 在 问 题 分 析

　改 进 措 施

　结 果 评 价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）

　：

　一月份会议纪要

　备 用 栏

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